Czas życzeń i życzliwości

Składanie życzeń świątecznych w dobie dominacji mediów społecznościowych nie jest wcale taką banalną sprawą. Można oczywiście wykorzystać różne dostępne grafiki świąteczne, zrobić samemu zdjęcie choinki, bombek a nawet zwierząt i opatrzyć je mniej lub bardziej rozbudowanym tekstem o tym, jakich wspaniałych i wyjątkowych rzeczy życzymy wszystkim. Można też zignorować tą ścieżkę, poprzestając tylko na bezpośrednich spotkaniach i nie uczestniczyć w sieciowym upulicznianiu życzeń choćby ze względu na uboczne skutki tej współczesnej formy komunikacji między ludźmi... Każde podejście da się oczywiście uzasadnić i każde ma swoją wartość, jeśli rzecz jasna podchodzimy do sprawy poważnie a nie jak do powtarzanego rytuału.
Zajmowanie się na codzień zdrowiem publicznym czyni świąteczny czas jeszcze większym wyzwaniem. Np. potrawy na wigilijne są co prawda z założenia wcale dietetyczne jednak zjedzenie w ciągu 3 dni całych nagromadzonych zapasów - już często niekoniecznie...

Podejmując to wyzwanie spróbowałem ująć życzenia zdrowia w możliwie kompaktowej formie. Oczywiście tego typu obrazkowych narzędzi edukacji zdrowotnej używa się obecnie wiele i są w swojej prostocie całkiem efektywne. Mnogość spotykanych wariantów oraz ich ewlucja w czasie ośmieliła mnie do stworzenie na potrzeby życzeń świątecznych i noworocznych własnej, autorskiej (chociaż oczywiście, jako że "wszystko już zostało napisane" niekoniecznie predystynującej do oryginalności - po prostu złożonej z już dostępnych elementów). Jak przystało na ten specjalny czas - w wersji z ementami filozoficznymi. Z wielką nadzieją, że rzeczywiście święta to okazja do "odświeżenia" poczucia sensu życia i poprawieniu poczucia równowagi.

Radosnych Świąt i Szczęśliwego Nowego, 2019 roku.

6,8% czyli węzeł gordyjski decyzji złych i jeszcze gorszych

Czy rzeczywiście wzrost nakładów na ochronę zdrowia jest Polsce niemożliwy? Mając oczywiście perspektywę wysokości nie szczytów w Himalajach, Andach ani nawet Alpach a jedynie Tatrzańskich wierchów? Powtarzane oficjalnie i z dużą dumą informacje o wspaniałej kondycji gospodarczej oraz utrzymującej się przez 3/4 roku nadwyżce budżetowej powodują, że "narracja" o konieczności utrzymywania powolnego wzrostu nakładów brzmi zupełnie nielogicznie. Zwłaszcza, gdy chodzi o zdrowie. Wszyscy wiedzą, że dłuższe z podjęciem adekwatnego leczenia to nie tylko przedłużanie cierpienia ale i mniejsze szanse na skuteczną interwencję. Można odłożyć kupno nowego telewizora, przełożyć na inny termin wakacje ... jednak zwlekanie z  przeprowadzeniem niezbędnego zabiegu brzmi zupełnie nierozsądnie.

Tymczasem, mimo zapowiadanego w kampanii wzrostu wydatków ze środków publicznych odnotowujemy jego poziom raczej symboliczny i wynikający przede wszystkim z rosnących płac i zatrudnienia, które są odzwierciedlane w przyroście zbieranej składki przez NFZ. Wzrost wydatków z budżetu był w gruncie rzeczy niższy od dynamiki wzrostu całego sektora publicznego.

Jednak entuzjazm rządu do wzrostu nakładów na ochronę zdrowia jest odwrotnie proporcjonalny do powszechnego odczucia, że zarówno z dostępnością jak i jakością ochrony zdrowia powinno być zdecydowanie lepiej. Dlaczego zatem nie ma decyzji, żeby jednak zdrowie stało się priorytetem wśród usług publicznych?

Zanim wrócę do tego pytania warto rozważyć odpowiedzi na inne.Jakie konkretne decyzje należy podjąć, żeby zwiększyć wydatki na ochronę zdrowia? Jest oczywiście wiele możliwych szczegółowych kombinacji ale możemy ułożyć je w dość prostą typologię.

1. Nie robić praktycznie nic. Wtedy oczywiście będą wzrastały prywatne wydatki na ochronę zdrowia. Szybciej w czasach prosperity, wolniej w okresach spowolnienia. Zjawisko sprawdzone w wielu krajach.
2. Zwiększyć składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Szczegółowy podział pomiędzy pracodawców i pracowników nie ma większego znaczenia.
3. Zwiększyć dotowanie systemu ubezpieczeń z innych źródeł podatkowych (VAT, PIT, CIT, akcyza). Podobnie  jak dzieje się to w przypadku ZUS-u. Potencjalnym wariantem może być jeszcze przerzucenie części kosztów ochrony zdrowia na samorządu - jednak wtedy oczywiście one musiałby zwiększyć podatki. 
4. Wprowadzić zachęty do ubezpieczeń dodatkowych lub świadczeń finansowanych prywatnie. jest to metoda, w którym z pieniędzy publicznych zostanie wydanych na świadczenia 50 złotych pod warunkiem, że z prywatnych źródeł pójdzie np. drugie 50.

Nie rozwodząc się długo nad wszystkimi aspektami poszczególnych możliwości od razu widać, że z punktu widzenia akceptacji społecznej ostatnie dwa warianty wyglądają najciekawiej. Przy nadwyżce budżetowej byłoby to w szczególności dość proste i w sumie bezbolesne (dodatkowe podatki zawsze będą wywoływać niechęć).

Możemy teraz wrócić do pytania, dlaczego nie podejmując zmian w zakresie rozwoju usług ze środków publicznych w praktyce rząd doprowadza do rozwoju sektora prywatnego i pogłębiania się nierówności w dostępie do świadczeń? Tu również mamy kilka możliwych odpowiedzi, które tym razem mogą być traktowane łącznie.

• Brak wiary (lub umiejętności?), że dodatkowe miliardy uda się przełożyć na mniejsze kolejki i większą satysfakcję społeczeństwa ze świadczeń; tezę ową potwierdza fakt, że przy zwiększeniu się nakładów o kilka miliardów co roku (zdecydowanie powyżej inflacji) a kolejki ... no cóż, urosły.
• Obawa, że inne niedoinwestowane obszary usług publicznych od edukacji poczynając, przez pomoc społeczną, policję, kulturę i wiele innych szybko ustawią się w kolejce po dodatkowe środki.
• Obawa o trwałość kondycji budżetu.
• Inne przewidziane cele, które są już zaplanowane - na przykład dodatkowe 500 złotych do emerytury we właściwym dla kalendarza wyborczego momencie.

Być może właśnie pierwsza z wymienionych przyczyn była prawdziwym powodem zablokowania skądinąd szeroko rozgłoszonymi blisko 3 miliardowym wsparciem płatnika ze środków budżetowych. Przy okazji stracono coś więcej niż możliwość sfinansowania świadczeń dla pacjentów oczekujących na nie w kolejkach - wiarygodność przekazu.

Rozszerzające się protesty medyków a przede wszystkim pozytywny rezonans społeczny, który mimo (a częściowo dzięki) zastosowanemu czarnemu PR-owi zastosowano wobec organizatorów, to jednak realne wyzwanie. Używana w poprzednich latach narracja o konieczności uszczelniania systemu przed jego zasileniem nie może być oczywiście dłużej używany, choćby dlatego, że zasada "mentalnej dyskontynuacji" obowiązuje. Słowem każda decyzja podjęta dzisiaj jest niekorzystna i ryzykowna. Po raz kolejny także widać, jakie skutki wywołują decyzje podejmowane z powodu indywidualnych lub partykularnych interesów. Jednocześnie, co jest jeszcze bardziej frustrujące, mimo szerokich możliwości korzystania z rozwiązań praktycznie i z sukcesem zastosowanych w wielu krajach, nadal tkwimy w toksycznych debatach o sprawach drugorzędnych.

Strajk młodych lekarzy - w imię interesów grupowych czy systemowych?

Nie budzi zdziwienia, że przedstawiciele rządu woleliby widzieć w strajku młodych medyków jedynie partykularną walkę o środki na podwyżki. Mimo, że formalnie jest to jeden z postulatów, warto zwrócić uwagę, że tak na prawdę mamy pierwszy od dłuższego czasu protest systemowy. To nie jest oczywiście tak, że postulaty zwiększenia nakładów czy zmianę organizacji świadczeń nie pojawiały się wcześniej, czy to w przypadku protestów pielęgniarek czy ratowników medycznych.

Teraz jednak różnica jest diametralna. Zarówno środowisko pielęgniarskie jak i (chociaż w mniejszym stopniu) ratowników czy fizjoterapeutów jest na tyle liczne, że z politycznego punktu widzenia każdej władzy opłaca się zawrzeć swego rodzaju separatystyczne porozumienie. Nie mamy także do czynienia ze strajkiem niewielkiej ale kluczowej dla funkcjonowania systemu grupy, która jak anestezjolodzy, potrafi dzięki dobrej organizacji i determinacji skutecznie zawalczyć o swoje.

W porównaniu z powyższymi przykładami młodzi medycy są z góry skazani na porażkę. Jedyną szansą na sukces jest sformułowanie postulatów dotyczących całokształtu funkcjonowania ochrony zdrowia. W tym właśnie przypadku rząd ma właśnie największy problem, ponieważ głównym deklarowanym celem głodówki jest podniesienie publicznych nakładów na ochronę zdrowia. Nie chodzi przy tym o pieniądze dla pieniędzy: po prostu starzejące się społeczeństwo, pojawiające się nowe technologie oraz słusznie oczekiwane przez pacjentów podniesienie standardu opieki wymaga zaangażowania większej liczby lekarzy, pielęgniarek i położnych, ratowników, fizjoterapeutów, techników, asystentów, ... pozwólcie, że nie będę wymieniał w tym miejscu ponad 30 oficjalnych zawodów medycznych.

Pieniędzy wymaga także utrzymania i rozbudowy infrastruktury oraz inwestycje w nowe, lepsze ale niestety wymagające nakładów technologie. To wszystko to, zgodnie z tezą klasyka "oczywista oczywistość". Pozycja negocjacyjna rządu oczywista jednak nie jest. Pomijam tu zupełnie okazję do zupełnie nieproduktywnej polemiki z tezą p. Minister Żelazko, jakoby wynagrodzenie w ramach etatu rezydenckiego było tylko "za czas szkolenia" i że jest to zupełnie wyjątkowa sytuacja na tle innych zawodów. Ktokolwiek przepracował w szpitalu choćby jeden dzień wie, jak wiele realnej pracy z pacjentami młodzi lekarze wykonują, nie negując, że rzeczywiście idealną sytuacją byłaby jednak inna proporcja pomiędzy pracą a praktyczną nauką zawodu. Ze wskazaniem na tą drugą. Przetaczam jednak tą wypowiedź jako próbę pokazania z jednej strony protestu jako partykularnego a z drugiej uzasadnienie, dlaczego akurat na tą grupę nie ma pieniędzy.

Tymczasem rząd jest w istocie w trudnej sytuacji. Po pierwsze obecnie rządzący mocno obiecywali w kampanii wyborczej 6% PKB na zdrowie. Tymczasem w połowie kadencji ruch w kierunku zwiększenia nakładów jest na poziomie błędów w odczytach. Po drugie - w tym samym czasie ministerstwo finansów chwali się bardzo dobrą sytuacją budżetu. Po trzecie wreszcie tylko zwiększenie nakładów ze środków publicznych może poprawić dostępność do leczenia osób o średnich i niskich dochodach, dla których wydatkowanie prywatnych pieniędzy na świadczenia zdrowotne pozostaje nadal dużym obciążeniem ich domowego budżetu. Tymczasem nakłady prywatne wobec niedostatecznych zasobów systemu publicznego pozostają jedyną alternatywą w stosunku do wielomiesięcznych kolejek. Alternatywą nie zawsze osiągalną.

Czy protest ma szansę na sukces? Czy europejski model, w którym władze publiczne zabezpieczają dostęp do świadczeń zdrowotnych na przyzwoitym poziomie  będzie przegrywał z ewolucją w kierunku amerykańskiego, przy jednocześnie trzy razy niższych nakładach? Niestety, jest to źle postawione pytanie. Właściwe brzmi, czy widok, taki jak na zdjęciu będzie ostatnim spojrzeniem na polskich pacjentów, z coraz większego oddalenia.