6,8% czyli węzeł gordyjski decyzji złych i jeszcze gorszych

Czy rzeczywiście wzrost nakładów na ochronę zdrowia jest Polsce niemożliwy? Mając oczywiście perspektywę wysokości nie szczytów w Himalajach, Andach ani nawet Alpach a jedynie Tatrzańskich wierchów? Powtarzane oficjalnie i z dużą dumą informacje o wspaniałej kondycji gospodarczej oraz utrzymującej się przez 3/4 roku nadwyżce budżetowej powodują, że "narracja" o konieczności utrzymywania powolnego wzrostu nakładów brzmi zupełnie nielogicznie. Zwłaszcza, gdy chodzi o zdrowie. Wszyscy wiedzą, że dłuższe z podjęciem adekwatnego leczenia to nie tylko przedłużanie cierpienia ale i mniejsze szanse na skuteczną interwencję. Można odłożyć kupno nowego telewizora, przełożyć na inny termin wakacje ... jednak zwlekanie z  przeprowadzeniem niezbędnego zabiegu brzmi zupełnie nierozsądnie.

Tymczasem, mimo zapowiadanego w kampanii wzrostu wydatków ze środków publicznych odnotowujemy jego poziom raczej symboliczny i wynikający przede wszystkim z rosnących płac i zatrudnienia, które są odzwierciedlane w przyroście zbieranej składki przez NFZ. Wzrost wydatków z budżetu był w gruncie rzeczy niższy od dynamiki wzrostu całego sektora publicznego.

Jednak entuzjazm rządu do wzrostu nakładów na ochronę zdrowia jest odwrotnie proporcjonalny do powszechnego odczucia, że zarówno z dostępnością jak i jakością ochrony zdrowia powinno być zdecydowanie lepiej. Dlaczego zatem nie ma decyzji, żeby jednak zdrowie stało się priorytetem wśród usług publicznych?

Zanim wrócę do tego pytania warto rozważyć odpowiedzi na inne.Jakie konkretne decyzje należy podjąć, żeby zwiększyć wydatki na ochronę zdrowia? Jest oczywiście wiele możliwych szczegółowych kombinacji ale możemy ułożyć je w dość prostą typologię.

1. Nie robić praktycznie nic. Wtedy oczywiście będą wzrastały prywatne wydatki na ochronę zdrowia. Szybciej w czasach prosperity, wolniej w okresach spowolnienia. Zjawisko sprawdzone w wielu krajach.
2. Zwiększyć składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Szczegółowy podział pomiędzy pracodawców i pracowników nie ma większego znaczenia.
3. Zwiększyć dotowanie systemu ubezpieczeń z innych źródeł podatkowych (VAT, PIT, CIT, akcyza). Podobnie  jak dzieje się to w przypadku ZUS-u. Potencjalnym wariantem może być jeszcze przerzucenie części kosztów ochrony zdrowia na samorządu - jednak wtedy oczywiście one musiałby zwiększyć podatki. 
4. Wprowadzić zachęty do ubezpieczeń dodatkowych lub świadczeń finansowanych prywatnie. jest to metoda, w którym z pieniędzy publicznych zostanie wydanych na świadczenia 50 złotych pod warunkiem, że z prywatnych źródeł pójdzie np. drugie 50.

Nie rozwodząc się długo nad wszystkimi aspektami poszczególnych możliwości od razu widać, że z punktu widzenia akceptacji społecznej ostatnie dwa warianty wyglądają najciekawiej. Przy nadwyżce budżetowej byłoby to w szczególności dość proste i w sumie bezbolesne (dodatkowe podatki zawsze będą wywoływać niechęć).

Możemy teraz wrócić do pytania, dlaczego nie podejmując zmian w zakresie rozwoju usług ze środków publicznych w praktyce rząd doprowadza do rozwoju sektora prywatnego i pogłębiania się nierówności w dostępie do świadczeń? Tu również mamy kilka możliwych odpowiedzi, które tym razem mogą być traktowane łącznie.

• Brak wiary (lub umiejętności?), że dodatkowe miliardy uda się przełożyć na mniejsze kolejki i większą satysfakcję społeczeństwa ze świadczeń; tezę ową potwierdza fakt, że przy zwiększeniu się nakładów o kilka miliardów co roku (zdecydowanie powyżej inflacji) a kolejki ... no cóż, urosły.
• Obawa, że inne niedoinwestowane obszary usług publicznych od edukacji poczynając, przez pomoc społeczną, policję, kulturę i wiele innych szybko ustawią się w kolejce po dodatkowe środki.
• Obawa o trwałość kondycji budżetu.
• Inne przewidziane cele, które są już zaplanowane - na przykład dodatkowe 500 złotych do emerytury we właściwym dla kalendarza wyborczego momencie.

Być może właśnie pierwsza z wymienionych przyczyn była prawdziwym powodem zablokowania skądinąd szeroko rozgłoszonymi blisko 3 miliardowym wsparciem płatnika ze środków budżetowych. Przy okazji stracono coś więcej niż możliwość sfinansowania świadczeń dla pacjentów oczekujących na nie w kolejkach - wiarygodność przekazu.

Rozszerzające się protesty medyków a przede wszystkim pozytywny rezonans społeczny, który mimo (a częściowo dzięki) zastosowanemu czarnemu PR-owi zastosowano wobec organizatorów, to jednak realne wyzwanie. Używana w poprzednich latach narracja o konieczności uszczelniania systemu przed jego zasileniem nie może być oczywiście dłużej używany, choćby dlatego, że zasada "mentalnej dyskontynuacji" obowiązuje. Słowem każda decyzja podjęta dzisiaj jest niekorzystna i ryzykowna. Po raz kolejny także widać, jakie skutki wywołują decyzje podejmowane z powodu indywidualnych lub partykularnych interesów. Jednocześnie, co jest jeszcze bardziej frustrujące, mimo szerokich możliwości korzystania z rozwiązań praktycznie i z sukcesem zastosowanych w wielu krajach, nadal tkwimy w toksycznych debatach o sprawach drugorzędnych.

Strajk młodych lekarzy - w imię interesów grupowych czy systemowych?

Nie budzi zdziwienia, że przedstawiciele rządu woleliby widzieć w strajku młodych medyków jedynie partykularną walkę o środki na podwyżki. Mimo, że formalnie jest to jeden z postulatów, warto zwrócić uwagę, że tak na prawdę mamy pierwszy od dłuższego czasu protest systemowy. To nie jest oczywiście tak, że postulaty zwiększenia nakładów czy zmianę organizacji świadczeń nie pojawiały się wcześniej, czy to w przypadku protestów pielęgniarek czy ratowników medycznych.

Teraz jednak różnica jest diametralna. Zarówno środowisko pielęgniarskie jak i (chociaż w mniejszym stopniu) ratowników czy fizjoterapeutów jest na tyle liczne, że z politycznego punktu widzenia każdej władzy opłaca się zawrzeć swego rodzaju separatystyczne porozumienie. Nie mamy także do czynienia ze strajkiem niewielkiej ale kluczowej dla funkcjonowania systemu grupy, która jak anestezjolodzy, potrafi dzięki dobrej organizacji i determinacji skutecznie zawalczyć o swoje.

W porównaniu z powyższymi przykładami młodzi medycy są z góry skazani na porażkę. Jedyną szansą na sukces jest sformułowanie postulatów dotyczących całokształtu funkcjonowania ochrony zdrowia. W tym właśnie przypadku rząd ma właśnie największy problem, ponieważ głównym deklarowanym celem głodówki jest podniesienie publicznych nakładów na ochronę zdrowia. Nie chodzi przy tym o pieniądze dla pieniędzy: po prostu starzejące się społeczeństwo, pojawiające się nowe technologie oraz słusznie oczekiwane przez pacjentów podniesienie standardu opieki wymaga zaangażowania większej liczby lekarzy, pielęgniarek i położnych, ratowników, fizjoterapeutów, techników, asystentów, ... pozwólcie, że nie będę wymieniał w tym miejscu ponad 30 oficjalnych zawodów medycznych.

Pieniędzy wymaga także utrzymania i rozbudowy infrastruktury oraz inwestycje w nowe, lepsze ale niestety wymagające nakładów technologie. To wszystko to, zgodnie z tezą klasyka "oczywista oczywistość". Pozycja negocjacyjna rządu oczywista jednak nie jest. Pomijam tu zupełnie okazję do zupełnie nieproduktywnej polemiki z tezą p. Minister Żelazko, jakoby wynagrodzenie w ramach etatu rezydenckiego było tylko "za czas szkolenia" i że jest to zupełnie wyjątkowa sytuacja na tle innych zawodów. Ktokolwiek przepracował w szpitalu choćby jeden dzień wie, jak wiele realnej pracy z pacjentami młodzi lekarze wykonują, nie negując, że rzeczywiście idealną sytuacją byłaby jednak inna proporcja pomiędzy pracą a praktyczną nauką zawodu. Ze wskazaniem na tą drugą. Przetaczam jednak tą wypowiedź jako próbę pokazania z jednej strony protestu jako partykularnego a z drugiej uzasadnienie, dlaczego akurat na tą grupę nie ma pieniędzy.

Tymczasem rząd jest w istocie w trudnej sytuacji. Po pierwsze obecnie rządzący mocno obiecywali w kampanii wyborczej 6% PKB na zdrowie. Tymczasem w połowie kadencji ruch w kierunku zwiększenia nakładów jest na poziomie błędów w odczytach. Po drugie - w tym samym czasie ministerstwo finansów chwali się bardzo dobrą sytuacją budżetu. Po trzecie wreszcie tylko zwiększenie nakładów ze środków publicznych może poprawić dostępność do leczenia osób o średnich i niskich dochodach, dla których wydatkowanie prywatnych pieniędzy na świadczenia zdrowotne pozostaje nadal dużym obciążeniem ich domowego budżetu. Tymczasem nakłady prywatne wobec niedostatecznych zasobów systemu publicznego pozostają jedyną alternatywą w stosunku do wielomiesięcznych kolejek. Alternatywą nie zawsze osiągalną.

Czy protest ma szansę na sukces? Czy europejski model, w którym władze publiczne zabezpieczają dostęp do świadczeń zdrowotnych na przyzwoitym poziomie  będzie przegrywał z ewolucją w kierunku amerykańskiego, przy jednocześnie trzy razy niższych nakładach? Niestety, jest to źle postawione pytanie. Właściwe brzmi, czy widok, taki jak na zdjęciu będzie ostatnim spojrzeniem na polskich pacjentów, z coraz większego oddalenia.

Podatek od paliwa - doda zdrowia?

Pierwszy etap ścieżki legislacyjnej ustawy o Funduszu Drogowym nie był z pewnością najważniejszym wydarzeniem dnia (niestety). Jednak ze względu na wakacyjną bessę oraz zbieżność z jednym z tematów badawczych, nad którymi spędzam lipcowe wieczory, postanowiłem zrobić małą przerwę na krótki komentarz.

Oczywiście podatków nikt nie lubi płacić. W projektowanej formie wpłynie on na podniesienie cen, które nie ograniczą się do samego paliwa. Jednak skoro już podatki płacimy, to paliwo nie jest najgorszym wyborem, jako produkt powszechny i dość łatwy do kontroli przez państwo.

Czy z takiego podatku mogłyby być pozytywy dla zdrowia publicznego? Postawię tezę twierdzącą, którą jednak należy uzupełnić zastrzeżeniami.

* Większa cena paliwa to potencjalnie niższe zużycie. Niższe zużycie to więcej ruchu da ludzi, którzy na skutek bodźca ekonomicznego będą więcej chodzili czy w inny sposób przemieszczali się. Zmniejszenie zużycia to także odrobinę czystsze powietrze, czyli też lepiej. Niestety, przy tak drobnej podwyżce i to przy utrzymujących się na bardzo niskich poziomach cen ropy, ten efekt będzie pomijalny. Do zauważalnie statystycznej zmiany zachować byłby potrzebny podatek o rząd wielkości wyższy.

* Argument, który w dyskusji najbardziej pojawił się to nieśmiertelny w "debacie" związek przyczynowo-skutkowy: lepszy stan dróg = mniej wypadków. Niestety, obserwacje i analizy nie potwierdzają takiej korelacji, a precyzyjniej efekt dobrej jakości nawierzchni dróg sam w sobie nie prowadzi do poprawy bezpieczeństwa. Żeby to osiągnąć, należałoby wprost w regulacji wskazać, że wszystkie inwestycje będą wspierane, pod warunkiem zastosowania infrastrukturalnych rozwiązań zwiększających bezpieczeństwo. Wysepki, miejsca dla pieszych, przejazdy kolejowe itd. Niestety to, co będzie się "liczyło" w dyskusji to ilość kilometrów świeżo wylanego asfaltu.

* Ostatnie zastrzeżenie dotyczy celu wydawanych środków. Otóż bardzo trudno mi się zgodzić, że właściwym celem poprawiającym jakość życia i zdrowia obywateli jest większy jeszcze rozwój motoryzacji. To, czego w istocie coraz bardziej brakuje w wielu miejscach to dobrze zorganizowany i zarządzany transport publiczny, ułatwienia w komunikacji dla seniorów, parki w zasięgu spaceru z domu, równe chodniki.

Niestety, także Twoje oburzenie na propozycję, abyś w cenie paliwa wspierał mobilność osób, których na samochód nie stać lub ze względów zdrowotnych prowadzić go nie mogą jest prawdziwą przyczyną tego, co właśnie obserwujemy...

Chwila dla oddechu

Jesienna zima, która opatula Polskę bardziej mgłami i deszczem, niż szadzią i śniegiem, jest, jeśli akurat mocno nie dmucha znad morze Północnego, najgorszą porą roku dla powietrza. Temat niby nie jest zbyt ciężki na początek roku - z pewnością bowiem powietrze i to co się w nim unosi za ciężkie przecież nie jest.

Czystość powietrza jest bez wątpienia istotnym środowiskowym uwarunkowaniem zdrowia społeczeństwa. Pożytki płynące z możliwości oddychania dobrej jakości powietrzem doceniali już starożytni. Marcus Terentius już blisko 21 stuleci temu zalecał lokalizację domu przy zalesionym wzgórzu lub szerokich pastwiskach w taki sposób, aby „wystawić je na najzdrowsze wiatry w okolicy”. Co ciekawe, na długo przed nowożytnymi mikrobiologami domyślał się istnienia chorobotwórczych mikroorganizmów, przenoszonych z powietrzem. Obecnie oczywiście wciąż są miejsca z lepszym i czystszym powietrzem, nie mniej zanieczyszczenia wędrują po całym świecie i bez wątpienie problem stał się globalny.

Powyższe nie przeszkadza to bynajmniej zróżnicowanemu narażeniu na pyły, dwutlenek siarki, tlenki azotu, tlenek węgla, żeby wymienić tylko kilka z elementów z trującego koktajlu. Z oczywistych powodów (więcej źródeł, mniej wiatru z powodu ukształtowania terenu) Kraków czy Zakopane mają zdecydowanie gorsze powietrze niż Gdańsk lub Szczecin. Polacy oddychają atmosferą z większą liczbą PM10 i 2,5 na m³ od mieszkańców Norwegii czy Anglii.

Ponieważ czyste/zanieczyszczone powietrze nie jest wyborem zero-jedynkowym, powinniśmy pamiętać o hierarchii. Najgorszy dla płuc (w wymiarze populacyjnym) pozostaje dym tytoniowy z papierosów palonych samodzielnie, zaraz potem biernie. Narażenie w miejscy pracy może być niewiele mniej gorsze od biernego palenia. Dopiero potem, w skali zdrowia publicznego, szkodliwe jest zanieczyszczenie płynące szerokim strumieniem z pieców, kominków, rur wydechowych samochodów i pyły przemysłowe.

Jeśli jednak należysz do osób niepalących i nie masz w otoczeniu osób palących tytoń oraz w pracy masz bezpieczne środowisko ... to zanieczyszczenia powyższe pozostają dla Twoich płuc zagrożeniem nr 1. Z przykrością należy zauważyć, że niestety nie odnotowaliśmy żadnej wspólnej (a i odrębnych mniej niż na lekarstwo) inicjatywy MZ i MOŚ, która byłaby zaprojektowana w celu zmniejszenia narażania naszych płuc. Jest kilka pozytywnych prób ze strony samorządów, są inicjatywy społeczne, jak np. alarmy smogowe. Jest, co jest najcenniejsze, rosnąca świadomość społeczna...

Stara dobra szkoła mówi: chcesz zmienić świat - zacznij od siebie. Czy w praktyce możesz coś zrobić dla czystego powietrza? Z pewnością niewiele ale czy powinno to być pretekstem, aby nie robić nic? Oto przykłady:

• zakładając, że dojeżdżasz do pracy samochodem w jedną stronę ok. 10 km, to jeśli tylko raz w tygodniu zmienisz na komunikację publiczną lub rower zaoszczędzisz atmosferze nawet ok. 100 kg spalin - to jest blisko 80 m³ czystego powietrza więcej dla Ciebie i bliźnich.
• docieplenie mieszkania i racjonalne ogrzewanie (rezygnacja z tradycyjnego i wciąż jeszcze popularnego pieca oraz modnych kominków) może przynieść porównywalny lub nawet większy skutek.
• nawet symboliczne czy moralne wsparcie inicjatyw na rzecz czystego powietrza ma sens: dopóki nie uda się osiągnąć masy krytycznej nie dokonamy wystarczającej dla naszych płuc poprawy sytuacji.

Tradycyjnie kilka linków do danych źródłowych:

• Nasz rodzimy urząd: Inspektorat Ochrony Środowiska. Bez woli politycznej będzie co prawda zrobione niewiele lub nawet gorzej ... Warto jednak docenić profesjonalizm i zaangażowanie ludzi pracujących dla sektora publicznego.
• Podpisanie przez kraje UE pakiet działań na rzecz czystego powietrza, zaaprobowany także przez Polskę. Część dokumentów jest przetłumaczona na język polski.
• Ważny raport Światowej Organizacji Zdrowia

PS. Dosłownie kilkanaście godzin po opublikowaniu mojego wpisu została rozpowszechniona wypowiedź Ministra Zdrowia, w powszechnym odczuciu bagatelizujące wpływ smogu na zdrowie. Należy oczywiście zgodzić się panem Ministrem, że wpadać w panikę nie należy. Jeśli jednak "unikanie paniki" ma usprawiedliwiać dalszą bierność rządu w tym zakresie, to trochę szkoda. Oczywiście, że nawet cały rząd ma w praktyce ograniczone możliwości oddziaływania na stan atmosfery a i zmiany wymagałyby czasu, determinacji i politycznej zgody. Tego właśnie potrzebujemy, ponieważ niezależnie od tego, jaka partia aktualnie rządzi, od zanieczyszczeń chorują i umierają mieszkańcy polskich miast, miasteczek i wsi.

PS. 2.
Jeszcze jedna ciekawa publikacja: na temat większego ryzyka demencji wśród osób mieszkających w sąsiedztwie dróg o nasilonym ruchu.