Ziołowy temat zastępczy. Czy marihuana może być lekarstwem?

Świat przyrody oferuje nam prawie wszystko. Technologia człowieka pozwala dary natury modyfikować (co w obecnym slangu nazywamy innowacjami) aby jeszcze lepiej spełniały swoje zadania. Tak można w skrócie rozwiązać dylemat pomiędzy zwolennikami rozwiązań "naturalnych" i "sztucznych".
Żeby na chwilę odejść od bieżącego tematu, który stał się dla przeciętnego mieszkańca naszego kraju zupełnie nieczytelny, właśnie z powodu szumu informacyjnego, który wywołuje.

Warto przypomnieć historię inną roślinę, która odegrała znaczącą rolę w historii medycyny i farmacji - naparstnicę wełnistą. Jej lecznicze właściwości zostały odkryte jeszcze w XVIII wieku. Przez kolejne dwa stulecia była stosowana przede wszystkim do leczenia niewydolności serca. Oczywiście technologia pozyskiwania ziela, obróbki i przygotowania z niego preparatów przez dziesiątki lat rozwijały się. Stanowiło to przyczynę bólu głowy pokoleń adeptów farmacji, studiujących jak najlepiej taki preparat przygotować. Dzięki temu skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leczniczego dary natury, jaką jest ziele naparstnicy, systematycznie wzrastało. Ku zadowoleniu i pacjentów i lekarzy.

Na tym jednak innowacje nie skończyły się. Kolejnym etapem było wyodrębnienie właściwej cząsteczki substancji czynnej. Digoksyna był była tylko i aż kolejnym krokiem poprawiania natury do własnych celów.  Obecnie już nie cząsteczka glikozydu występującego naturalnie ale syntetyczne cząsteczki, opracowane co prawda na podstawie inspiracji naturą, są dla pacjentów zdecydowanie lepszą (czyli jeszcze raz: skuteczniejszą i bezpieczniejszą) alternatywą od naturalnego pierwowzoru.

Z różnych przyczyn, niestety także ideologicznych badania nad leczniczymi cząsteczkami zawartymi w konopiach indyjskich, były przez lata na zupełnym marginesie. Nie sprzyjały im także względy  ekonomiczne, wobec potencjalnie lepiej rokujących inwestycji w inne badania - liczba pacjentów potencjalnie odnoszących korzyści z wytworzenia leku była niewystarczająca dla firm farmaceutycznych do przeprowadzenia zyskownej inwestycji. Ponadto warto pamiętać, że substancje czynne zawarte w konopiach indyjskich mają działanie przede wszystkim łagodzące objawy choroby a nie właściwie je leczące. W związku powyższym używamy ziela marihuany w dość archaiczny sposób, podobnie jak ziela naparstnicy używali nasi przodkowie.

Obecny "renesans powrotu do natury" wynika zarówno z przyczyn ekonomicznych jak i społeczno-politycznych. Ekonomicznych, ponieważ ścieżka rozwoju leków poprzez syntezę coraz doskonalszych aktywnych, to jest działających na właściwe receptory w naszych tkankach robi się coraz bardziej stroma, niepewna i mglista. Tymczasem w naturze wciąż jeszcze tkwi jeśli nie recepta to przynajmniej inspiracja na stworzenie kolejnego leku. Przyczyna polityczna w przypadku konopii indyjskich ma wszelako inna naturę.

Po prostu dla kolejnych pokoleń polityków zdecydowanie łatwiej przenieść debatę na modny temat i tam zbierać "punkty" w sondażach niż poważnie spierać się na argumenty w zakresie organizacji, finansowania, rozwoju i jakości świadczeń dla społeczeństwa. Po co prowadzić dialog na temat zawodów medycznych i ich roli w zmieniających się warunkach skoro znacznie efektywniej można się wypromować hasłem "leczniczej marihuany". Po co się zatem męczyć. Postępująca tabloidyzacja mediów oczywiście wyjaśnia ale nie tłumaczy klasy politycznej. Na uzupełnienie, że "efekt leczniczy" ogranicza się jedynie do zmniejszenie objawów choroby, z reguły nie starcza już czasu.

W cieniu kampanii dla "medycznej marihuany" kryje chęć przypodobania się potencjalnym wyborcom, którzy oczekują, że marihuana lecznicza to jedynie wstęp do zalegalizowania jej do celów "rekreacyjnych". Niekorzystny efekt polega na tym, że nie dyskutuje się o negatywnych dla zdrowia skutkach palenia "trawki" a wręcz opinia publiczna jest wprowadzana pośrednio w błąd. Skoro jest forma lecznicza - to czy może mi zaszkodzić wypalenie kilku skrętów? Tymczasem dowodów na realne szkody zdrowotne wynikające z inhalacji owych przybywa z każdym rokiem...

Na koniec dobra wiadomość. Badania nad chemicznym koktailem zawartym w konopiach trwają i za kilka lat możemy doczekać się bezpieczniejszych "syntetycznych" preparatów. Potem leków drugiej i trzeciej generacji. Zaś obecna debata o "leczniczej marihuanie" będzie co najwyżej rozdziałem w podręcznikach historii medycyny i farmacji.


Garść informacji o naparstnicy - dla wytrwałych ;)

Marihuana negatywnie wpływa na funkcje intelektualne

Czy wiara uzdrawia?

Oczywiście, nie zamierzam w tym miejscu prowadzić rozważań teologicznych. Uspokajam, nie będzie to także esej o powiązaniu polityki i religii, jakkolwiek temat jest aktualny i budzi silne emocje (oraz zapewnia więcej czytelników). Niemniej, religia i uczestnictwo w praktykach religijnych jest ważną częścią życia społeczeństwa i jako taka nie jest obojętna na stan jego zdrowia.

Pozytywna korelacja stanu zdrowia z uczestnictwem w życiu wspólnot religijnych jest dobrze udokumentowana. Przy dokładniejszej analizie, co nie stanowi zaskoczenia, obraz staje się bardziej złożony.

Przyczyny, dla których osoby religijnie aktywne (może nie najbardziej zręczne określenie, ale w tym sensie prawdziwe, że chodzi o zachowania a nie same deklaracje) są jednocześnie bardziej zdrowe, są w zasadzie zidentyfikowane i lepiej lub gorzej przebadane przez różne zespoły naukowe, między innymi:

• Przestrzeganie zakazów i nakazów religijnych związanych z różnymi ryzykami zdrowotnymi, w tym w szczególności nadużywaniem alkoholu i przyjmowaniu substancji psychoaktywnych;
• zaangażowanie społeczne, które zmniejsza ryzyko depresji i chorób psychosomatycznych, między innymi astmy czy migreny;
• pozytywny dla serca i metabolizmu wpływ medytacji, na który (niezależnie od form religijnych) są również dostępne wiarygodne badania;
• podejście do konsumpcji, jakkolwiek nie wszystkie rodzaje postów przynoszą korzyści zdrowotne;
• jeśli ktoś dodatkowo nie jedzie do świątyni samochodem (i stara się zaparkować tuż przy schodach) to zapewnia organizmowi dodatkową porcję ruchu.

Czy społeczne zmiany w zakresie religijności Polaków mogę mieć zatem wpływ na stan zdrowia? Czy zwalczanie "kultu religijnego" wpływało negatywnie na stan zdrowia w przeszłości? Polityka państwa w okresie realnego socjalizmu była (w Polsce, ten wzór niekoniecznie sprawdził się w innych krajach) przeciw-skuteczna, zamrażając na wiele lat wysoki poziom aktywności religijnej Polaków. Od 27 lat polityka się zmieniła i (mimo tego lub właśnie dlatego?) postępuje systematycznie, chociaż bardzo wolno i z wahaniami, proces zmniejszania się poziomu religijności. Jakkolwiek na tle krajów europejskich wskaźniki "religijności społecznej" są wciąż dość wysokie, to jednak , z przyczyn leżących w obszarach, do których nie będę w tym miejscu czynił dygresji, ten obraz niewątpliwie zmienia się. Tempo przemian liczone jest w tym przypadku nie w latach, lecz raczej w pokoleniach.

Tego, czy obecna polityka rządu, jakkolwiek bliska hierarchom Kościoła Katolickiego, doprowadzi do zahamowania tego procesu, także (chociaż temat arcyciekawy) nie będę poddawał tutaj analizie.
Z pewnością warto stwierdzić jedno. Eksperymenty zastąpienia religii przez różne formy kultu państwowego nie powiodły się na przestrzeni historii. Podobnie trudno zgodzić się z tezami, że państwo powinno promować działania zastępujące obywatelom pożytki płynące z aktywności w religijnych wspólnotach. Natomiast niezależnie od powyższego tworzenie bezpiecznych przestrzeni dla życia społecznego w ogóle powinno na stałe być obecne w polityce samorządów, zwłaszcza tych najniższego szczebla - gmin i dzielnic. Nie ulega wątpliwości, że tego typu inicjatywy przyniosą pożytki i dla ciała i dla ducha.

Polecam do ewentualnej dokładniejszej lektury:

• Praktyki religijne i zdrowie publiczne
• Czy religia jest ważna dla społeczeństw
• Religijność Polaków w świetle badań społecznych
• Pożytki z medytacji - materiał dla zaawansowanych ;)
• Astma, migrena i nadciśnienie - jako "wrażliwe na duchowość pacjentów" choroby psychosomatyczne, także dla lubiących wyzwania czytelnicze.

Zdrowie na drogach

Zewnętrzne przyczyny zgonów i uszkodzeń ciała mają pokaźny udział w utracie potencjalnych lat życia i obniżania jego jakości w wymiarze populacyjnym. W tej grupie niezagrożonym liderem pozostają od lat wypadki komunikacyjne. Niestety, rzeczywiście ze zdrowiem na drogach jest źle a ostatnio prawdopodobnie jeszcze gorzej. To tym bardziej przykre, że od kilku lat sytuacja chociaż powoli, to jednak systematycznie poprawiała się. Daleko wciąż nam było do najbezpieczniejszych krajów Unii jednak dystans znacząco zmniejszał się. Gorzej (znowu) jest od niedawna, w zasadzie dopiero od II kwartału. Porównując II kwartał 2015 do tego samego kresu 2016 roku Policja oficjalnie (link dla zainteresowanych poniżej) odnotowuje: wzrost liczby rannych - o 835 osób (do 10 680 osób) zabitych zaś było aż 103 więcej w stosunku do analogicznego okresu ubiegłego roku (razem od kwietnia do czerwca 2016 roku zginęło 715 osób).

Co ciekawe bardzo wyraźny wzrost odnotowuje się też w kategorii "kolizje": o 13 700 - do łącznie ponad 98 tysięcy. Te dane są rzeczywiście różne od wyników pierwszych trzech miesięcy 2016 roku, podczas których kontynuowany był (wcześniejszy) trend spadkowy liczby tragedii na drogach.

Jaka jest przyczyna zdecydowanego pogorszenia się bezpieczeństwa na polskich drogach? Mocno uprawniona hipoteza to ostateczna likwidacja gminnych fotoradarów i brak adekwatnego zamiennika w postaci efektywnych działań innych służb publicznych.
Efekt pojawił się z kilkumiesięcznym opóźnieniem (I kwartał był bezpieczniejszy w porównaniu z analogicznym okresem 2015) w stosunku do zmian obowiązującego prawa. Prawdopodobnie, oprócz naturalnego stopniowego dostosowywania się zachowań do nowych reguł, miał na to wpływ inny przepis, o odbieraniu prawa jazdy za podwójne przekroczenie prędkości (czyli na terenie zabudowanym - ponad 100 km/h). Z tym przepisem kierowcy w czasie pierwszego kwartału zdążyli się oswoić i rzadziej jeżdżą 100 ale przecież 90 km/h też wystarczy, żeby śmiertelnie potrącić pieszego, rowerzystę lub zabić innego kierowcę w przypadku kolizji.

Przed opublikowaniem danych za III kwartał można mieć jeszcze nadzieję, że te dane to tylko chwilowe zachwianie trendu i spadki liczby rannych/zabitych/poszkodowanych zawitają na powrót w statystykach a przede wszystkim rzadziej będziemy odnotowywać konkretne tragedie jak najbardziej rzeczywistych ludzi i ich rodzin. Jednak w tym przypadku obserwowanie to stanowczo za mało, zwłaszcza dla tych, dla których na prewencyjne działania będzie już za późno...Jeśli jednak sytuacja będzie nadal zła - konieczne będą zdecydowane działania naprawcze.

Czy taką rolę będzie mógł spełnić przedstawiony przez Ministra Sprawiedliwości projekt zaostrzenia kar dla sprawców? Niezależnie od odpowiedzi na to pytanie trzeba przyznać, że rzeczywiście zabójstwo lub ciężkie uszkodzenie ciała z użyciem narzędzia "samochód" było traktowane znacznie pobłażliwiej od tasaka, trucizny czy pistoletu. Także w przypadku "zamiaru ewentualnego" (czy też lubicie ten prawniczy język ? ;)). Nawet jednak słuszna zmiana nie musi być skuteczna.

Odpowiedź na pytanie o efektywność prewencyjną zaostrzenia kar przynoszą analizy efektywności kary śmierci na prewencje zabójstw. Nie przeprowadzając (z powodu braku czasu i środków) badań weryfikujących skutki zachowań (np. oparte na teorii gry) nie wróżyłbym w tym przypadku sukcesu.

• Dane źródłowe KGP
• Dla przypomnienia tej radośnie podjętej i przez wszystkich chwalonych decyzji
• Komunikat MS o projekcie zaostrzenia kar za przestępstwa i wykroczenia drogowe
• Statystyki europejskie

Czy Brexit może mieć skutek dla polskiego pacjenta (i pracowników medycznych)?

Brexit to wciąż wydarzenie przyszłe i niepewne. Nie mniej warto spojrzeć z punktu widzenia ochrony zdrowia w Polsce. Po pierwsze blisko milionowa populacja Polaków w Zjednoczonym Królestwie, nawet po częściowej repatriacji, nadal będzie żyła na Wyspach. Do tej pory dzięki unijnym regulacjom o koordynacji mogli oni w czasie wizyty w starej ojczyźnie korzystać z angielskiego "ekuza" w przypadku nagłego zachorowania. W czarnym scenariuszu, czyli braku porozumienia Anglii z UE a'la Norwegia konieczna byłaby albo umowa międzyrządowa albo jednostronne uregulowanie kwestii przez naszych prawodawców.

Umowa międzyrządowa w tym zakresie byłaby dla dowolnego rządu angielskiego trudna - ponieważ to własnie objecie dobrodziejstwami zabezpieczenia społecznego i zdrowotnego dla Polaków podejmujących pracę było jednym z głównych przyczyn decyzji angielskich wyborców. W sukurs przyjść zatem będzie musiał polski budżet, co zresztą będzie zgodne z zapowiedziami od systemu ubezpieczeniowego do finansowania budżetowego.

Na marginesie zresztą warto zauważyć, że zapowiadane w Polsce zmiany idą dalej w kierunku brytyjskiego NHS, czyniąc kolejny krok oddalający od ubezpieczeniowych modeli Niemiec i Francji. W tym znaczeniu, Polska rzeczywiście może zastąpić Anglię w reprezentowaniu w Unii scentralizowanego, budżetowego systemu finansowania świadczeń zdrowotnych.
System ten wyróżniają dwie cechy: niższy poziom nakładów w relacji do Produktu Krajowego Brutto (chociaż w UK są to wyższe kwoty niż w Polsce) i niski poziom zaspokojenia oczekiwań pacjentów. W konsumenckim Europejskim Indeksie Zdrowia UK ma 13 pozycję, nie tylko za Francją i Niemcami ale także ... Republiką Czeską.

Dla nas istotniejsze będą jednak inne dwa pytania: o pacjentów i pracowników medycznych. W przypadku pacjentów sprawa jest dość prosta. Ci, którzy pozostaną podatkowymi rezydentami brytyjskimi, pozostaną, ze względu na ukształtowanie systemu, jego beneficjentami. Los pozostałych będzie zależał od skuteczności polskiej dyplomacji przy negocjacjach rozwodowych. Poprzeczka jest tu tak na prawdę bardzo wysoko - ponieważ przykład Norwegii będzie punktem odniesienia.

W przypadku pracowników NHS to sytuacja jest jeszcze prostsza. Ze względu na braki kadrowe nie będą oni musieli raczej szukać innej pracy. Z drugiej strony dość trudno ocenić, jak na finansach NHS odbije się prawdopodobna po Brexicie recesja. Szanse na przeznaczenie środków zaoszczędzonych na unijnych składkach na ochronę zdrowia poddał w wątpliwość, mimo kampanijnych obietnic, sam lider antyunijnej UKIP, Nigel Farage. Odczytać to mozna następująco: mimo ewidentnych potrzeb prawdopodobnie nie będzie środków na nowe etaty dla lekarzy i pielęgniarek...

Do ewentualne dalszej lektury:

1. Największa strata potencjalna utrata mechanizmów koordynacyjnych
2. Europejska Agencja Leków nie dla wyspiarzy?
3. NHS słabszy po Brexicie?
4. Niepewność po referendum

Czy nowy podatek samochodowy może być uznany za interwencję w zakresie zdrowia publicznego?

Podobnie jak w przypadku dyskusji o opłatach alkoholowych pozytywna odpowiedź może być zaskakująca, chociażby ze względu na panujące stereotypy w debacie podatkowej. Prosta analiza skutków potencjalnej regulacji nie pozostawia nam jednak innej możliwości udzielania uczciwej intelektualnie odpowiedzi. Większy podatek = mniej samochodów = mniej negatywnych skutków związanych z ich używaniem. Proste odpowiedzi mogą nas jednak także wyprowadzić na manowce.

Kompulsywne jeżdżenie samochodem jako zjawisko negatywnie oddziaływające na zdrowie publiczne jest dobrze udokumentowane badaniami lecz jak zwykle bywa z faktami niewygodnymi zarówno dla ludzkiej natury jak i biznesu - skutecznie wypieranymi. Oprócz wpływu na środowisko naturalne warto dodać: utrwalenie siedzącego trybu życia i tym samym epidemii otyłości, stres związany z kierowaniem pojazdu, zwłaszcza w coraz bardziej zakorkowanych miastach, ciągły hałas czy azbest z hamulców, to najistotniejsze przykłady tego oddziaływania.

Decyzja o nałożeniu daniny od aut jest silnie uwarunkowana politycznie. W celach politycznych rzadko brane są pod uwagę argumenty z zakresu zdrowia publicznego. Można nad tym ubolewać, jednak oddziaływanie na zdrowie społeczeństwa jest zwykle skutkiem ubocznym regulacji a nie głównym celem.
W tym przypadku jest podobnie. Czy argumenty są po stronie fiskalnej, ograniczenia importu i "zrobienia miejsca" na nowe produkty (milion aut elektrycznych) czy w innym obszarze, taka regulacja nie pozostanie bez wpływu na zachowanie ludzi a przez to na ich zdrowie.

Czego można się spodziewać po progresywnym w relacji do wieku opodatkowaniu samochodów. Po pierwsze jest to w istocie podatek kapitałowy, paradoksalnie degresywny. Jako taki będzie oddziaływał na wrażliwe podmioty (w zależności od ostatecznych adresatów regulacji), zniechęcając je do POSIADANIA starszego samochodu. Część zatem adresatów zmotywuje do wymiany na nowszy egzemplarz cześć zniechęci w ogóle do trzymania auta. Można też wyobrazić sobie szybszy rozwój programów okresowego najmu lub współposiadania samochodów, ponieważ wzorce na świecie są już dostępne.

Z tego wynika, że tak na prawdę jedynie wąską grupę adresatów, rekrutującą się z najbardziej niezamożnych, zniechęci do posiadania a w związku z tym do jeżdżenia nimi i wybór alternatywnych form poruszania się lub zmniejszenia mobilności w ogóle.

Teoretycznie wysokość daniny można ustalić w ten sposób aby osiągnąć z góry zaplanowany efekt. Drastyczne podniesienie daniny może być odczuwalne, podczas gdy wprowadzane stopniowo, zaczynając od niewielkich kwot może w praktyce nie dać żadnych skutków. W Polsce i tak będzie on z pewnością mniejszy niż w krajach "starej" UE. Przyczyną jest choćby silny emocjonalny związek z posiadaniem samochodu i wynikającego z tego faktu prestiżu. Podsumowując widać, że sam w sobie podatek od posiadania spełni swój cel fiskalny. Żeby przy okazji był skuteczny w oddziaływaniu na zdrowie publiczne powinien być uzupełniony o inne mechanizmy. Ponieważ jednak te mechanizmu mogłyby z kolei utrudnić realizacje planu fiskalnego, prawdopodobnie nie pojawią się.

Droga do 6 procent...ale dokąd prowadzi?

Minister Zdrowia konsekwentnie zapowiada wzrost wydatków na ochronę zdrowia do 6% PKB. Należy jak sądzę rozumieć, że chodzi tu o wydatki publiczne, ponieważ z prywatnymi już obecnie na ochronę zdrowia wydaje się w Polsce ponad ten wskaźnik. Warto tu przypomnieć, że o ile nakłady na zdrowie należą od lat do najniższych w OECD to już proporcje pomiędzy nakładami prywatnymi a publicznymi oscylują w wartościach średnich.

Oprócz tego hasła - celu osiągnięcia wskaźnika, mamy obecnie kilka pytań bez odpowiedzi. Po pierwsze z jakich źródeł te wydatki będą finansowane? Można przyjąć na podstawie innych enuncjacji, że mogłoby to nastąpić po ujednoliceniu fiskalnym obecnego PIT, ZUS i ZUS-NFZ. Obecnie są ze sobą powiązane ale kierują strumienie finansowe do różnych przegródek. Po reformie udział na finansowanie świadczeń zdrowotnych musiałby być tak zwiększony, żeby osiągnąć zakładany cel a wcześniej następowałoby ewentualnie na podstawie zwiększonych transferów wprost z budżetu państwa, tak jak obecnie ma to miejsce w przypadku leków dla seniorów (75+). Jest jeszcze ścieżka samorządowa, którą przewiduje nowelizacja ustawy o podmiotach leczniczych ale ich skutek finansowy nie będzie z pewnością wystarczający do osiągnięcia wskazanego celu.

Zapowiadany wzrost o 6% PKB to nominalnie dzisiaj około 25 mld. Spory dopływ pieniędzy, na pewno większy niż widoczny górski strumień ;). Oprócz pytania w jaki sposób zostaną pozyskane - pozostaje do rozstrzygnięcia - jak je wydać. Tu odpowiedź jest na szczęście znacznie prostsza, ponieważ starczy do tego odrobina wyobraźni plus kalkulator.

Ponieważ rozmiary wpisu na bloga są siłą rzeczy ograniczone, przedstawię tylko kilka projekcji, w których bynajmniej nie chodzi o wielką precyzję a jedynie przybliżenie, z jakimi potencjalnie środkami mamy do czynienia...

• Protesty pielęgniarek to dwa główne postulaty: zwiększenie wynagrodzeń i zwiększenie zatrudnienia w zawodzie.
  W Izbach zarejestrowanych jest ponad 320 tysięcy pielęgniarek i położnych, jednak tylko część pracuje w ramach "systemu" (ponieważ w rejestrze są osoby pobierające renty i emerytury, czasowo przebywające za granicą czy pracujące w innych zawodach lub pracujące w niewielkim wymiarze). Licząc dość bezpiecznie to nie więcej niż 250 tysięcy etatów (i równoważników etatów oczywiście).
  Dodatkowe 2000 PLN miesięcznie brutto daje, po prostych kalkulacjach ok. 7,5 mld rocznie. Drugi postulat wyliczyć nieco trudniej. Przyjmijmy, że wzrost o 20% byłby, ze względu na czas potrzebny do rekrutacji na studia, samą edukację i praktyki zawodowe jest w krótkim czasie i tak ambitnym celem. Nawet pozyskując do pracy pielęgniarki z innych krajów (co samo w sobie jest tematem kontrowersyjnym ale także praktykowanym w wielu krajach) to już kolejne 3,6 mld złotych.
• Kolejnym palącą potrzebą jest podniesienie wynagrodzenia dla przedstawicieli "pozostałych" zawodów medycznych. Zakładając ostrożnie 1500 PLN jako średnią wartość podwyżki i nie mniej niż 100 tys. osób pracujących w szpitalach i przychodniach (zapewne jest trochę więcej ale na nasze potrzeby taka dokładność wystarczy) to mniej więcej 2,5 do 3 mld.
• Płace lekarzy. Oczywiście, w tej grupie zawodowej zarobki są bardzo mocno zróżnicowane, jest całkiem spora lekarzy, których zarobki są na przyzwoitym poziomie, chociaż wciąż znacząco mniej niż w bogatszych krajach UE, z reguły też wyższe zarobki są związane z napiętym grafikiem samych medyków. Z pewnością rozsądnie byłoby założyć, że kwota 4-5 mld PLN mogłaby być bardzo użyteczna w dofinansowaniu obecnie mniej atrakcyjnych i przez to deficytowych specjalizacji.
• Program opieki farmakologicznej z prawdziwego zdarzenia (10 tys przeciętnie na każdą z 13,5 tys. aptek w miesiącu) to 1,6 mld
• Bieżące zadłużenie szpitali to ok. 12 mld PLN. Byłby to wydatek jednorazowy ale z pewnością dla zapewnienia funkcjonowania trwale nierentownych podmiotów, które z różnych przyczyn powinno się utrzymać "na powierzchni" to kwota 2-3 mld rocznie byłaby wystarczająca.

Listę oczywiście łatwo wydłużyć. Nie mniej trochę środków zostałoby, które można byłoby wykorzystać na przykład na rozszerzenie listy leków i/lub odbiorców obecnego 75+. Tradycyjnie wszelkie uwagi (w tym także poprawki do moich kalkulacji ;) ale i inne propozycje mogą mieć miejsce w formie komentarzy).

PS. Wskazałem zaledwie na trzy cele, spośród potencjalnie wielu innych. Oznacza to konieczność powrotu do naszkicowanych tematów, gdy tylko staną się one namacalnie (budżetowo) aktualne. Dla porównania z innymi krajami - warto odesłać do źródła: wydatki na ochronę zdrowia w krajach OECD - intuicyjna w użyciu, interaktywna baza danych.

Kibicowanie? Może jednak kiepski pomysł?

Nie mogę być w tej sprawie zupełnie obiektywny. Jako osoba, jeśli już nawet zmuszona do oglądania meczu względami towarzyskimi, bardziej udająca (przez uprzejmość ale pewnie i trochę, trzeba uczciwie przyznać, przez społeczny konformizm?) zainteresowanie niż odczuwająca prawdziwie kibicowskie emocje, z pewnością patrzę z innej perspektywy w stosunku do milionów silnie przeżywających mistrzostwa.

Czas igrzysk jednak nadszedł, zatem i na głos przeciwny miejsce powinno się znaleźć. Przeciwny nie tyle samym igrzyskom co ich otoczeniu i skutkom. W tym miejscu – z punktu widzenia zdrowia społeczeństwa.
Na pierwszy rzut oka może nie wygląda to najgorzej. Przecież teoretycznie, piłka nożna nie wygląda tak źle. Zespoły wychodzą na boiska, biegają, czasami dochodzi co prawda do urazów, jednak nieporównywalnie mniej znaczących niż w przypadku boksu czy podnoszenia ciężarów. To powinien być dobry przykład dla dzieci, młodzieży czy dorosłych. Czy jednak na pewno jest?

Zacznijmy od tego, co jest na pewno. Miliony butelek i puszek piwa. Czipsów, zagryzek, kiełbas i pizz. Godziny przed telewizorem, chociaż oglądanie w barach staje się także w Polsce nową świecką tradycją. Dodatkowy papieros wypalony „z nerwów o wynik” ...
Tą konsumpcję napędza wielka machina marketingowa, która na orbitę swoich "targetów" wciąga miliony kibiców. Czy podnosi to aktywność fizyczną populacji? Jeśli ktoś ma jakieś dowody, to poproszę. Czy po igrzyskach zostanie efekt w postaci zwiększonej konsumpcji wymienionych produktów? Raporty giełdowe spółek wprost dowodzą, że tak.

Niestety nie zauważyłem żadnego komunikatu ze strony władz czy szerzej polityków, który chociaż częściowo równoważyłby negatywne skutki marketingu śmieciowego jedzenia i alkoholu. Jeśli ktoś znajdzie wyjątek – to warto go zauważyć i wyróżnić. Chętnie przyznam się, że przeoczyłem ...

Może udałoby się znaleźć jakieś pozytywy psychologiczne i emocjonalne? Wspólne przeżywanie, endorfiny, mobilizacja? W końcu zdrowie ma też wymiar psychiczny i społeczny. Jakkolwiek dużo środków nie przeznaczone byłoby na promocję, sukcesu Euro nie byłoby, gdyby te igrzyska nie odpowiadały na ludzkie potrzeby. Jak to wygląda? Tu rozciąga się już Terra ignota, chociaż (dla głębiej zainteresowanych tematyką) nieco wyników badań psychologicznych można znaleźć, na przykład szukających różnic pomiędzy kibicami a osobami na emocje „sportowe” oziębłymi.

Emocje powyższe, jakkolwiek skupiające uwagę (i pamięć, ten związek pomiędzy emocjami a pamięcią jest z kolei całkiem dobrze poznany) wydają się również ryzykowne. Otóż badania z 2006 roku na kibicach niemieckichz 2006 roku na kibicach niemieckich (o których przypomniał w trakcie mistrzostw Instytut Polityki Zdrowotnej) zwraca uwagę, że ryzyko zawału jest prawdopodobnie związane nie tylko z niezdrową dietą ale także samymi "skokami adrenaliny" w trakcie oglądania meczu. Z pewnością warto wyniki tych badań postawić na przeciwnej w stosunku do ewentualnych pozytywnych skutków szali ... (może ktoś je przy okazji poda, pod warunkiem powołania się na wiarygodne źródła :) )

Niezależnie od powyższego: czas igrzysk jest dla spraw zdrowia publicznego moim zdaniem praktycznie zupełnie zmarnowany. Jeśli jednak mistrzostwa będą chwilę trwały to może, przynajmniej dziennikarze, niekoniecznie sportowi, przypomną, że samo oglądanie sportu zdrowia nie przyniesie ...

Na koniec konstruktywna propozycja: media relacjonujące wydarzenia sportowe (na czym zarabiają przecież niezłe pieniądze) miałby obowiązek oprócz reklam różnych produktów obowiązek dołączać reklamówki promujące zdrowy styl życia i informujące o ryzyku związanym z emocjami "sportowymi", alkoholu, tytoniu i większości przekąsek.

Strategia dla POZ, strategia dla pacjentów

Wzmacnianie roli podstawowej opieki zdrowotnej to jeden z fundamentów zdrowia publicznego i warunków utrzymania stabilnego, efektywnego i bezpiecznego systemu ochrony zdrowia. Bez wątpienie dobrze zatem, że prace nad strategią rozwoju tego segmentu trwają. Zgodnie z doniesieniami powstał nawet wstępna wersja raportu.
Nie sposób w tej chwili przesądzić, czy fragmentarycznie jedynie informacje o zawartości raportu przesądzają o kierunku i na pewno należy poczekać z pełną oceną do momentu, gdy Minister Zdrowia zaakceptuje i ujawni jego treść.
Warto jednak w kilku zdaniach przypomnieć dlaczego w funkcjonowaniu POZ jesteśmy w tym miejscu, w którym jesteśmy. Jeszcze dwadzieścia lat temu lekarze w rejonie (prawda, jakie strasznie to określenie brzmi dzisiaj… brr) wykonywali swoje zadania w ramach organizacji zespołów opieki zdrowotnej. Jednak nie do końca była to zintegrowana formuła opieki, ze względu na wyczerpywanie się różnych mechanizmów motywacyjnych w systemie czysto budżetowym. Budowanie systemu kontraktowego w miejsce budżetowania prowadziło do szybkiej dezintegracji dotychczasowych form organizacyjnych a w nielicznych miejscach, w których się te formy obroniły, niekoniecznie działają one najsprawniej. Zapewne strategia odniesie się do tego problemu, ponieważ proces dezintegracji poszedł zbyt daleko.

Nastąpiła dość szybka prywatyzacja dawnych ZOZ-ów, powstawały też zupełnie nowe podmioty, formy prywatne tworzą około 90% ogółu potencjału. Można obecnie obserwować kilka trendów, które wpływają na same formy organizacyjne. Po pierwsze rozwijają się duże podmioty sieciowe, jakkolwiek tempo ich wzrostu wydaje się zdecydowanie mniejsze od tego, który obserwujemy na rynku aptek. Organy założycielskie, mające pod kontrolą podmioty lecznicze, zdecydowanie wyhamowały procesy prywatyzacyjne, nawet przed wyjściem w życie procedowanej nowelizacji ustawy. Można zaryzykować wręcz tezę odwrotną, że publiczne szpitale zaczęły, czasami z sukcesem, budować własne poradnie POZ. Jednocześnie część nieco większych podmiotów prywatnych zaczęła rozbudowywać się „pionowo”, oferując usługi w innych zakresach świadczeń, jak poradnie, rehabilitacja a nawet szpitale jednego dnia.
Po prywatyzacji wyjątkowo szybko powstały organizacje broniące interesów świeżo powstałych podmiotów, co zresztą było skutkiem próby reformy wprowadzanej na samym początku istnienia NFZ. Organizacje te skutecznie realizowały swoje cele, mimo zmian koalicji rządowych i pomysłów na organizowanie samej opieki, czy to korzystając z negocjacji, nacisków społecznych czy sięgając do broni strajkowej. Nakłady ze środków publicznych na podstawową opiekę zdrowotną rosły nie tylko w liczbach realnych ale też względnych, chociaż trzeba uczciwie dodać, że także zakres zadań ulegał z reguły rozszerzeniu. Warto też pamiętać, że ogólna ocena pacjentów, przeprowadzona przez płatnika pod koniec 2015 roku na dużej, 40-tysięcznej próbie, wykazała, że poziom satysfakcji ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej jest dobry, chociaż oczywiście zróżnicowany pomiędzy poszczególnymi przychodniami.

Zapowiadany dokument ma zatem znaczenie nie tylko dla samych podmiotów POZ i ich pracowników. Przygotowując się do lektury postanowiłem zrobić małą listę punktów do sprawdzenia (check up):

1. Jak zostanie określony zespół POZ i czy pozostanie zespołem? Ewentualna rola pielęgniarki to nie jedyne wyzwanie, chociaż z pewnością pierwsze, które się pojawi.
2. Jaki wpływ będzie miało wdrożenie strategii na inne segmenty opieki? Ocena „rówieśnicza” jest istotną częścią funkcjonowania każdej organizacji i od oceny specjalistów, szpitali czy opieki długoterminowej nie da się uciec.
3. Czy i w jaki sposób będzie ujęty rozwój profilaktyki?
4. Czy i jeśli tak to w jaki sposób będzie uwzględniona rola samorządu terytorialnego? Problemy z dostępem do lekarza rodzinnego jest problemem bardzo zróżnicowanym geograficznie i z pewnością efektywniej byłoby z jednej strony wspomóc a z drugiej zaangażować samorząd do rozwiązania tego problemu.
5. Czy ewentualne zmiany w organizacji, które prawdopodobnie zupełnie słusznie podkreślą potrzebę większej koordynacji nie zgubią potencjału konkurencyjności POZ, która prawdopodobnie jest odpowiedzialna za całkiem dobre wyniki badań satysfakcji pacjentów.
6. Ostatnie, wiążące się z poprzednimi i zupełnie fundamentalne pytanie: jak strategia wpłynie na pacjentów, jak przekonać pacjentów, że w ramach POZ może rzeczywiście uzyskać większość niezbędnych na co dzień świadczeń?

Czym skorupka za młodu

Od razu zastrzegę się, że chociaż mój BMI mieści się w granicach normy, to powinienem jeszcze z kilkoma kilogramami pożegnać się. Jak już wiadomo to nie sam wskaźnik jest problemem. Zgodnie z nazwą po prostu wskazuje na możliwość problemu czy ryzyka zdrowotnego i w pewnym zakresie to ryzyko mierzy.
Wśród dzieci problem nie jest tak rozpowszechniony jak wśród dorosłych, nie mniej jeśli już występuje ma poważniejsze konsekwencje a czasami także przyczyny, których nie powinno się ignorować.

Temat pojawił się dość mocno w ubiegłym roku w czasie tzw. „debaty drożdżówkowej”. Debaty miejscami merytorycznej, miejscami zabawnej, z domieszką demagogii, w której uczestnicy nie stronili od posługiwania się stereotypami. Pozytywnej przed wejściem w życie, negatywnej po 1 września. Minister Zdrowia na podstawie delegacji ustawowej wydał rozporządzenie, określające co wolno sprzedawać w sklepikach na terenie placówek oświatowych i podawać w stołówkach szkolnych, które obowiązuje od początku bieżącego roku szkolnego.

Trzeba zwrócić uwagę, że zakaz obejmuje także reklamę i promocję produktów spoza listy, zatem regulacja ma także wymiar, w pośredni sposób, edukacyjny. Warto przypomnieć, że przy pewnym oporze ze strony byłej i totalnej krytyce ze strony obecnej minister edukacji.

Ustawodawca jednak dał w tym przypadku całą władzę w ręce Miodowej (siedziba MZ) i na razie zmian w tym zakresie na horyzoncie (czyli projektu przekazanego do konsultacji społecznych) nie widać. Czyli, wydawałoby się, zdrowie górą?
Tu należałoby chwilę poczekać. Skoro wygląda na to, że regulacja przetrwa cały rok szkolny, to warto w pierwszej kolejności, jeszcze w maju, sprawdzić jak ona działa. Nie chodzi tu oczywiście o doniesienia medialne w stylu „dzieci i tak kupują chipsy” ale realne, pogłębione sprawdzenie, na ile zmieniło się nastawienie nauczycieli, dzieci, rodziców i samorządów. Bez zaangażowania tych wszystkich grup regulacja administracyjna okaże się co najwyżej połowicznym sukcesem, w najgorszym zaś wyśmianym i martwym zapisem.

Dla pozytywnego zakończenie wpisu chciałbym polecić uwadze program, w który jest realizowany w moim byłym miejscu pracy, Uniwersyteckim Centrum Klinicznym. Szkoda, że w niewielu miastach w Polsce podjęto podobny wysiłek.

Dla ułatwienia przekazuję zainteresowanym linki do dwóch jeszcze dodatkowych materiałów

• Rozporządzenie "drożdżówkowe", czyli o czym była cała ta dyskusja...
• Jakie strategie walki z otyłością dzieci działają a jakie nie - jako podstawę do dalszej dyskusji i działań, w tym ważnym przecież obszarze.

Jaki system - decyzje przed nami

Praca Zespołu „systemowego” powołanego przez Ministra Zdrowia jeszcze trwają, ale są już pierwsze przecieki, zgodne zresztą z oczekiwaniami. Oto składkę ubezpieczeniową odliczaną od podatku (PIT) ma zastąpić … udział w podatku od osób fizycznych. Fundusz celowy pozostaje, jakkolwiek czy Centralę NFZ zastąpią w funkcji stosowne departamenty w Ministerstwie Zdrowia czy też specjalne agencje powołane w tym celu, nie jest jeszcze jasne. Uprawnienie do świadczeń, co wynika także z innych zapowiedzi, ma być oparte na zasadzie miejsca zamieszkania, jako tzw. obywatelski tytuł do świadczeń.

Dla śledzących politykę zdrowotną państwa pomysł nie jest do końca nowy. W 1998 roku, prof. Leszek Balcerowicz, ówczesny wicepremier i minister finansów z liberalnej Unii Wolności proponował taką właśnie ścieżkę dla jednej z 4 pamiętnych reform rządu premiera prof. Jerzego Buzka. Zwyciężyła jednak koncepcja prawicowego AWS, z którego wywodzi się przynajmniej część polityków Prawa i Sprawiedliwości (obecnej partii rządzącej), budowy Kas Chorych – 16 zależnych od władz samorządów wojewódzkich i jednej centralnej dla funkcjonariuszy oraz pracowników resortów spraw wewnętrznych i obrony narodowej.

Wygląda jednak na to, że przynajmniej w obecnie rozpoczętej kadencji parlamentu idea niezależnych od rządu instytucji ubezpieczenia zdrowotnego nie wróciła wraz z osobami budującymi ten system niecałe 20 lat temu. Warto przy tym zauważyć, że od samego momentu powstania Narodowego Funduszu Zdrowia, każdy kolejny rząd zmniejszał uprawnienia płatnika, konsekwentnie ograniczał jego kompetencje i centralizował decyzje w rękach Ministra Zdrowia. Obecna propozycja to raczej postawienie kropki nad „i” w procesie rozpoczętym 13 lat temu przez rząd Leszka Millera.

Problemy i wyzwania :

• W celu zachowania poziomu obecnych przychodów konieczne będzie nominalne podniesienie podatku (PIT) o co najmniej 1%, co mimo, że jest jedynie operacją księgową będzie trudne politycznie do przeprowadzenia. Alternatywą jest włączenie zmian do większej reformy podatkowo-składkowej (obejmującej też składki na ZUS) i zwiększenia progresji w podatkach osobistych.
• Efektywność administracji skarbowej jest w Polsce jedną z najniższych w krajach OECD, która kosztuje już obecnie 1,6% zbieranych w podatkach pieniędzy. W celu średnioterminowego zapewnienia przychodów konieczne też będzie poprawienie jakości pracy urzędów skarbowych.
• Zastąpienie ubezpieczeniowego tytułu do świadczeń obywatelskim, opartym na miejscu zamieszkania, w większym stopniu może zdemotywować potencjalnych pracowników do aktywności zawodowej. Powoduje także poważne wyzwanie techniczne z powodu dość dużej migracji i mobilności obywateli naszego kraju.
• Pogłębienie zależności od budżetu państwa może mieć jeszcze dalsze konsekwencje. Do tej pory odrębna osobowość prawna i własny plan finansowy zapewniały swoiste buforowanie sytuacji makroekonomicznej szpitali i przychodni. W przypadku przyspieszeń wzrostu przyrost środków był rozłożony w czasie, spowolnienia zaś były łagodzone środkami rezerwowymi. Środki niewykorzystane w danym roku nie przepadały, tylko mogły być wykorzystane w kolejnym okresie. Tych elementów uelastyczniających zarządzanie finansami może zabraknąć a dodatkowo może pojawić się znacząco większa presja przy planowaniu finansów ze strony innych, zwłaszcza społecznych resortów w rządzie. Dopóki przyzwoity wzrost gospodarczy trwa, powyższe zagrożenia pozostają teoretycznymi, jednak w przypadku pojawienia się spowolnienia gospodarczego lub w jeszcze gorszej ewentualności, recesji, pozycja Ministra Zdrowia może być jeszcze trudniejsza i słabsza niż obecnie.

Dzień dobry

Pomysł na bloga o zdrowiu publicznym od dawna "krążył po mojej korze (nowej ;) )". Pierwszy dzień wiosny, Niedziela Palmowa i pierwszy tydzień zwolnienia z obciążających i "odrobinę" ograniczających obowiązków publicznych to chyba najlepszy czas, żeby zacząć pisać.
Zainteresowanych szeroko rozumianym zdrowiem publicznym, polityką zdrowotną i organizacją ochrony zdrowia zapraszam i obiecuję wpisy w miarę regularne, nie za długie i aktualne. Krytyki nie obawiam się, wręcz do niej zapraszam, pomoże mi bowiem rozwijać się i rozwijać ten blog.

I jeszcze wódeczke pani poda łaskawie

Alkohol, zupełnie niesłusznie, pozostaje poza głównym nurtem zainteresowania zdrowia publicznego w Polsce. Tymczasem, mimo, że zaraz po przemianach demokratycznych konsumpcja alkoholu lekko spadła, od 2001 roku obserwujemy ponownie regres (statystyki OECD).

Z przyczyn nie tylko zdrowotnych a raczej za sprawą działaczy samorządowych powrócił temat ustawowego zmniejszenia poziomu dostępności alkoholu. Prezydenci, burmistrzowie czy radni nie tyle są motywowani względami zdrowotnymi co presją mieszkańców, odczuwających niedogodności nocnej sprzedaży alkoholu czy zbyt bliskiego sąsiedztwa punktów sprzedaży ze szkołami. Rządzący dość zgodnie z opozycją (za Głosem Wielkopolskim) chcą dać większe uprawnienia samorządom w określaniu liczby miejsc sprzedaży.

Rozwiązanie takie z pewnością wzbudzi opór ponieważ dla handlowców jest to jeden z istotnych punktów w ich budżetach. Także część konsumentów będzie zapewne protestować. Jednocześnie cel, jakim jest ograniczenie spożycie alkoholu, który niewątpliwie (na poparcie tej tezy przeprowadzono szereg badań i obserwacji) zostałby osiągnięty, jest jak najbardziej słuszny.

Uważam jednak, że sam projekt ustawy ma charakter zbyt administracyjny. Szanowni posłowie a także Związek Miast Polskich, jako współinicjator zmian, rozważyć powinni większy udział czynników ekonomicznych. W szczególności mam na myśli zwiększenie opłaty za prowadzenie sprzedaży (znanej powszechnie jako podatek „korkowy”) i jej uelastycznienie, w zależności od lokalnych uwarunkowań. W szczególności sprzedaż w godzinach wieczornych, nocnych i dni świąteczne powinna być zdecydowanie wyższa od „zwykłych” punktów, działających np. do 18:00.

W ten sposób sprzedaż alkoholu nie zejdzie, jak w PRL, do gospodarczego podziemia, gminy utrzymają lub nawet zwiększą środki na profilaktykę a handlowcy będą mieli wybór i przeprowadzą kalkulację: utrzymać sprzedaż, podnieść ceny sprzedawanych wyrobów czy zrezygnować z tego asortymentu. W każdym przypadku konsumpcja spadnie, z pożytkiem dla zdrowia Polaków.