Strategia dla POZ, strategia dla pacjentów

Wzmacnianie roli podstawowej opieki zdrowotnej to jeden z fundamentów zdrowia publicznego i warunków utrzymania stabilnego, efektywnego i bezpiecznego systemu ochrony zdrowia. Bez wątpienie dobrze zatem, że prace nad strategią rozwoju tego segmentu trwają. Zgodnie z doniesieniami powstał nawet wstępna wersja raportu.
Nie sposób w tej chwili przesądzić, czy fragmentarycznie jedynie informacje o zawartości raportu przesądzają o kierunku i na pewno należy poczekać z pełną oceną do momentu, gdy Minister Zdrowia zaakceptuje i ujawni jego treść.
Warto jednak w kilku zdaniach przypomnieć dlaczego w funkcjonowaniu POZ jesteśmy w tym miejscu, w którym jesteśmy. Jeszcze dwadzieścia lat temu lekarze w rejonie (prawda, jakie strasznie to określenie brzmi dzisiaj… brr) wykonywali swoje zadania w ramach organizacji zespołów opieki zdrowotnej. Jednak nie do końca była to zintegrowana formuła opieki, ze względu na wyczerpywanie się różnych mechanizmów motywacyjnych w systemie czysto budżetowym. Budowanie systemu kontraktowego w miejsce budżetowania prowadziło do szybkiej dezintegracji dotychczasowych form organizacyjnych a w nielicznych miejscach, w których się te formy obroniły, niekoniecznie działają one najsprawniej. Zapewne strategia odniesie się do tego problemu, ponieważ proces dezintegracji poszedł zbyt daleko.

Nastąpiła dość szybka prywatyzacja dawnych ZOZ-ów, powstawały też zupełnie nowe podmioty, formy prywatne tworzą około 90% ogółu potencjału. Można obecnie obserwować kilka trendów, które wpływają na same formy organizacyjne. Po pierwsze rozwijają się duże podmioty sieciowe, jakkolwiek tempo ich wzrostu wydaje się zdecydowanie mniejsze od tego, który obserwujemy na rynku aptek. Organy założycielskie, mające pod kontrolą podmioty lecznicze, zdecydowanie wyhamowały procesy prywatyzacyjne, nawet przed wyjściem w życie procedowanej nowelizacji ustawy. Można zaryzykować wręcz tezę odwrotną, że publiczne szpitale zaczęły, czasami z sukcesem, budować własne poradnie POZ. Jednocześnie część nieco większych podmiotów prywatnych zaczęła rozbudowywać się „pionowo”, oferując usługi w innych zakresach świadczeń, jak poradnie, rehabilitacja a nawet szpitale jednego dnia.
Po prywatyzacji wyjątkowo szybko powstały organizacje broniące interesów świeżo powstałych podmiotów, co zresztą było skutkiem próby reformy wprowadzanej na samym początku istnienia NFZ. Organizacje te skutecznie realizowały swoje cele, mimo zmian koalicji rządowych i pomysłów na organizowanie samej opieki, czy to korzystając z negocjacji, nacisków społecznych czy sięgając do broni strajkowej. Nakłady ze środków publicznych na podstawową opiekę zdrowotną rosły nie tylko w liczbach realnych ale też względnych, chociaż trzeba uczciwie dodać, że także zakres zadań ulegał z reguły rozszerzeniu. Warto też pamiętać, że ogólna ocena pacjentów, przeprowadzona przez płatnika pod koniec 2015 roku na dużej, 40-tysięcznej próbie, wykazała, że poziom satysfakcji ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej jest dobry, chociaż oczywiście zróżnicowany pomiędzy poszczególnymi przychodniami.

Zapowiadany dokument ma zatem znaczenie nie tylko dla samych podmiotów POZ i ich pracowników. Przygotowując się do lektury postanowiłem zrobić małą listę punktów do sprawdzenia (check up):

1. Jak zostanie określony zespół POZ i czy pozostanie zespołem? Ewentualna rola pielęgniarki to nie jedyne wyzwanie, chociaż z pewnością pierwsze, które się pojawi.
2. Jaki wpływ będzie miało wdrożenie strategii na inne segmenty opieki? Ocena „rówieśnicza” jest istotną częścią funkcjonowania każdej organizacji i od oceny specjalistów, szpitali czy opieki długoterminowej nie da się uciec.
3. Czy i w jaki sposób będzie ujęty rozwój profilaktyki?
4. Czy i jeśli tak to w jaki sposób będzie uwzględniona rola samorządu terytorialnego? Problemy z dostępem do lekarza rodzinnego jest problemem bardzo zróżnicowanym geograficznie i z pewnością efektywniej byłoby z jednej strony wspomóc a z drugiej zaangażować samorząd do rozwiązania tego problemu.
5. Czy ewentualne zmiany w organizacji, które prawdopodobnie zupełnie słusznie podkreślą potrzebę większej koordynacji nie zgubią potencjału konkurencyjności POZ, która prawdopodobnie jest odpowiedzialna za całkiem dobre wyniki badań satysfakcji pacjentów.
6. Ostatnie, wiążące się z poprzednimi i zupełnie fundamentalne pytanie: jak strategia wpłynie na pacjentów, jak przekonać pacjentów, że w ramach POZ może rzeczywiście uzyskać większość niezbędnych na co dzień świadczeń?

Czym skorupka za młodu

Od razu zastrzegę się, że chociaż mój BMI mieści się w granicach normy, to powinienem jeszcze z kilkoma kilogramami pożegnać się. Jak już wiadomo to nie sam wskaźnik jest problemem. Zgodnie z nazwą po prostu wskazuje na możliwość problemu czy ryzyka zdrowotnego i w pewnym zakresie to ryzyko mierzy.
Wśród dzieci problem nie jest tak rozpowszechniony jak wśród dorosłych, nie mniej jeśli już występuje ma poważniejsze konsekwencje a czasami także przyczyny, których nie powinno się ignorować.

Temat pojawił się dość mocno w ubiegłym roku w czasie tzw. „debaty drożdżówkowej”. Debaty miejscami merytorycznej, miejscami zabawnej, z domieszką demagogii, w której uczestnicy nie stronili od posługiwania się stereotypami. Pozytywnej przed wejściem w życie, negatywnej po 1 września. Minister Zdrowia na podstawie delegacji ustawowej wydał rozporządzenie, określające co wolno sprzedawać w sklepikach na terenie placówek oświatowych i podawać w stołówkach szkolnych, które obowiązuje od początku bieżącego roku szkolnego.

Trzeba zwrócić uwagę, że zakaz obejmuje także reklamę i promocję produktów spoza listy, zatem regulacja ma także wymiar, w pośredni sposób, edukacyjny. Warto przypomnieć, że przy pewnym oporze ze strony byłej i totalnej krytyce ze strony obecnej minister edukacji.

Ustawodawca jednak dał w tym przypadku całą władzę w ręce Miodowej (siedziba MZ) i na razie zmian w tym zakresie na horyzoncie (czyli projektu przekazanego do konsultacji społecznych) nie widać. Czyli, wydawałoby się, zdrowie górą?
Tu należałoby chwilę poczekać. Skoro wygląda na to, że regulacja przetrwa cały rok szkolny, to warto w pierwszej kolejności, jeszcze w maju, sprawdzić jak ona działa. Nie chodzi tu oczywiście o doniesienia medialne w stylu „dzieci i tak kupują chipsy” ale realne, pogłębione sprawdzenie, na ile zmieniło się nastawienie nauczycieli, dzieci, rodziców i samorządów. Bez zaangażowania tych wszystkich grup regulacja administracyjna okaże się co najwyżej połowicznym sukcesem, w najgorszym zaś wyśmianym i martwym zapisem.

Dla pozytywnego zakończenie wpisu chciałbym polecić uwadze program, w który jest realizowany w moim byłym miejscu pracy, Uniwersyteckim Centrum Klinicznym. Szkoda, że w niewielu miastach w Polsce podjęto podobny wysiłek.

Dla ułatwienia przekazuję zainteresowanym linki do dwóch jeszcze dodatkowych materiałów

• Rozporządzenie "drożdżówkowe", czyli o czym była cała ta dyskusja...
• Jakie strategie walki z otyłością dzieci działają a jakie nie - jako podstawę do dalszej dyskusji i działań, w tym ważnym przecież obszarze.

Jaki system - decyzje przed nami

Praca Zespołu „systemowego” powołanego przez Ministra Zdrowia jeszcze trwają, ale są już pierwsze przecieki, zgodne zresztą z oczekiwaniami. Oto składkę ubezpieczeniową odliczaną od podatku (PIT) ma zastąpić … udział w podatku od osób fizycznych. Fundusz celowy pozostaje, jakkolwiek czy Centralę NFZ zastąpią w funkcji stosowne departamenty w Ministerstwie Zdrowia czy też specjalne agencje powołane w tym celu, nie jest jeszcze jasne. Uprawnienie do świadczeń, co wynika także z innych zapowiedzi, ma być oparte na zasadzie miejsca zamieszkania, jako tzw. obywatelski tytuł do świadczeń.

Dla śledzących politykę zdrowotną państwa pomysł nie jest do końca nowy. W 1998 roku, prof. Leszek Balcerowicz, ówczesny wicepremier i minister finansów z liberalnej Unii Wolności proponował taką właśnie ścieżkę dla jednej z 4 pamiętnych reform rządu premiera prof. Jerzego Buzka. Zwyciężyła jednak koncepcja prawicowego AWS, z którego wywodzi się przynajmniej część polityków Prawa i Sprawiedliwości (obecnej partii rządzącej), budowy Kas Chorych – 16 zależnych od władz samorządów wojewódzkich i jednej centralnej dla funkcjonariuszy oraz pracowników resortów spraw wewnętrznych i obrony narodowej.

Wygląda jednak na to, że przynajmniej w obecnie rozpoczętej kadencji parlamentu idea niezależnych od rządu instytucji ubezpieczenia zdrowotnego nie wróciła wraz z osobami budującymi ten system niecałe 20 lat temu. Warto przy tym zauważyć, że od samego momentu powstania Narodowego Funduszu Zdrowia, każdy kolejny rząd zmniejszał uprawnienia płatnika, konsekwentnie ograniczał jego kompetencje i centralizował decyzje w rękach Ministra Zdrowia. Obecna propozycja to raczej postawienie kropki nad „i” w procesie rozpoczętym 13 lat temu przez rząd Leszka Millera.

Problemy i wyzwania :

• W celu zachowania poziomu obecnych przychodów konieczne będzie nominalne podniesienie podatku (PIT) o co najmniej 1%, co mimo, że jest jedynie operacją księgową będzie trudne politycznie do przeprowadzenia. Alternatywą jest włączenie zmian do większej reformy podatkowo-składkowej (obejmującej też składki na ZUS) i zwiększenia progresji w podatkach osobistych.
• Efektywność administracji skarbowej jest w Polsce jedną z najniższych w krajach OECD, która kosztuje już obecnie 1,6% zbieranych w podatkach pieniędzy. W celu średnioterminowego zapewnienia przychodów konieczne też będzie poprawienie jakości pracy urzędów skarbowych.
• Zastąpienie ubezpieczeniowego tytułu do świadczeń obywatelskim, opartym na miejscu zamieszkania, w większym stopniu może zdemotywować potencjalnych pracowników do aktywności zawodowej. Powoduje także poważne wyzwanie techniczne z powodu dość dużej migracji i mobilności obywateli naszego kraju.
• Pogłębienie zależności od budżetu państwa może mieć jeszcze dalsze konsekwencje. Do tej pory odrębna osobowość prawna i własny plan finansowy zapewniały swoiste buforowanie sytuacji makroekonomicznej szpitali i przychodni. W przypadku przyspieszeń wzrostu przyrost środków był rozłożony w czasie, spowolnienia zaś były łagodzone środkami rezerwowymi. Środki niewykorzystane w danym roku nie przepadały, tylko mogły być wykorzystane w kolejnym okresie. Tych elementów uelastyczniających zarządzanie finansami może zabraknąć a dodatkowo może pojawić się znacząco większa presja przy planowaniu finansów ze strony innych, zwłaszcza społecznych resortów w rządzie. Dopóki przyzwoity wzrost gospodarczy trwa, powyższe zagrożenia pozostają teoretycznymi, jednak w przypadku pojawienia się spowolnienia gospodarczego lub w jeszcze gorszej ewentualności, recesji, pozycja Ministra Zdrowia może być jeszcze trudniejsza i słabsza niż obecnie.

Dzień dobry

Pomysł na bloga o zdrowiu publicznym od dawna "krążył po mojej korze (nowej ;) )". Pierwszy dzień wiosny, Niedziela Palmowa i pierwszy tydzień zwolnienia z obciążających i "odrobinę" ograniczających obowiązków publicznych to chyba najlepszy czas, żeby zacząć pisać.
Zainteresowanych szeroko rozumianym zdrowiem publicznym, polityką zdrowotną i organizacją ochrony zdrowia zapraszam i obiecuję wpisy w miarę regularne, nie za długie i aktualne. Krytyki nie obawiam się, wręcz do niej zapraszam, pomoże mi bowiem rozwijać się i rozwijać ten blog.

I jeszcze wódeczke pani poda łaskawie

Alkohol, zupełnie niesłusznie, pozostaje poza głównym nurtem zainteresowania zdrowia publicznego w Polsce. Tymczasem, mimo, że zaraz po przemianach demokratycznych konsumpcja alkoholu lekko spadła, od 2001 roku obserwujemy ponownie regres (statystyki OECD).

Z przyczyn nie tylko zdrowotnych a raczej za sprawą działaczy samorządowych powrócił temat ustawowego zmniejszenia poziomu dostępności alkoholu. Prezydenci, burmistrzowie czy radni nie tyle są motywowani względami zdrowotnymi co presją mieszkańców, odczuwających niedogodności nocnej sprzedaży alkoholu czy zbyt bliskiego sąsiedztwa punktów sprzedaży ze szkołami. Rządzący dość zgodnie z opozycją (za Głosem Wielkopolskim) chcą dać większe uprawnienia samorządom w określaniu liczby miejsc sprzedaży.

Rozwiązanie takie z pewnością wzbudzi opór ponieważ dla handlowców jest to jeden z istotnych punktów w ich budżetach. Także część konsumentów będzie zapewne protestować. Jednocześnie cel, jakim jest ograniczenie spożycie alkoholu, który niewątpliwie (na poparcie tej tezy przeprowadzono szereg badań i obserwacji) zostałby osiągnięty, jest jak najbardziej słuszny.

Uważam jednak, że sam projekt ustawy ma charakter zbyt administracyjny. Szanowni posłowie a także Związek Miast Polskich, jako współinicjator zmian, rozważyć powinni większy udział czynników ekonomicznych. W szczególności mam na myśli zwiększenie opłaty za prowadzenie sprzedaży (znanej powszechnie jako podatek „korkowy”) i jej uelastycznienie, w zależności od lokalnych uwarunkowań. W szczególności sprzedaż w godzinach wieczornych, nocnych i dni świąteczne powinna być zdecydowanie wyższa od „zwykłych” punktów, działających np. do 18:00.

W ten sposób sprzedaż alkoholu nie zejdzie, jak w PRL, do gospodarczego podziemia, gminy utrzymają lub nawet zwiększą środki na profilaktykę a handlowcy będą mieli wybór i przeprowadzą kalkulację: utrzymać sprzedaż, podnieść ceny sprzedawanych wyrobów czy zrezygnować z tego asortymentu. W każdym przypadku konsumpcja spadnie, z pożytkiem dla zdrowia Polaków.